检验医学在保证医疗质量方面具有不可替代的作用。随着科技的进步，检验手段已大大改善，然而，如何把检验数据变成对疾病诊断和治疗的有效信息，其中还有不少薄弱环节。媒体披露的医院改动住院患者化验单事件，突出反映了临床实验室管理亟待加强。此外，检验医学作为医疗服务的重要部分，如何在职工医疗保险制度改革中不断提高服务质量，减轻社会医疗费用负担，也已成为社会关注的焦点。为加强临床实验室管理，提高临床检验质量，本版特邀卫生部有关负责同志和部分检验医学专家对此进行了座谈，供参考。
加强管理 提高质量
卫生部医政司副司长 王 羽
改革开放20年，作为医学的重要组成部分，我国检验医学的进步极大地改变了临床传统的诊断手段，提高了诊断治疗水平，在疾病的预防、诊断和治疗等方面发挥着越来越重要的不可替代的作用。同时，也应看到，我国检验医学在检验项目的合理性，检验结果的准确性、可靠性和稳定性等方面与发达国家实验室相比还有较大差距，在临床检验质量控制方面还存在不少问题。一些医院只重视临床实验室的硬件建设和经济收入，忽视了检验项目的必要性、合理性和可靠性，不重视检验质量保证系统的建立，不认真开展室内质量控制，也不参加或不严肃对待室间质量评价计划，没有建立检验报告的发放制度。这些现象在一些非检验科的临床实验室表现尤为突出。以上问题的存在导致了部分检验结果的不稳定和不可靠，直接影响了医疗质量，增加了不必要的医疗费用，有的已经引起了患者的不满。而一些医疗机构对此却缺乏清醒的认识，没有给予足够的重视。
确保医疗服务质量是医院服务管理和医院管理的核心和永恒的主题。临床检验质量是医疗质量的重要组成部分，是医疗质量控制的重要环节之一，它直接影响到医疗质量的好坏。临床检验报告是诊疗活动的重要参考依据，直接影响到人的疾病的转归和生命健康，事关重大。目前，我们对临床实验室的监督与管理比较薄弱，对临床实验室的质量控制不够严格，缺乏相应的管理规章和规定。近几年来，在临床检验方面暴露出来的问题和存在的潜在隐患，已经引起卫生行政部门的高度重视，并且借鉴国际上的做法，着手起草有关临床实验室和临床检验管理方面的规范性文件和规定，加强管理，建立相关准入制度，严格执行相关质量管理措施，实施有效的外部监督，以保证临床检验质量，提高技术水平，实现“用比较低廉的费用提供比较优质的服务、努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”这一改革的总目标。
确立检验医学的地位
卫生部临床检验中心主任 杨振华
首先，我国在检验医学的概念上与国际差异很大。检验科只有技师，没有医师编制，这使相当一部分医疗系毕业的医师在检验科不能发挥作用。检验医学是解释结果与应用化验结果。如心肌梗塞，到底做什么实验是合理的？在什么时间做是对的？这应该征求检验医师的意见。但在国内，临床医生很少向检验科咨询，检验科也很少向临床提供咨询。我们最近在讨论做心肌标志物的时候，有临床医师认为，用活性方法测定CK－MB，没有必要用质量方法；而从检验医学的角度来说，质量方法与活性方法差异很大，现在国际上都在改用测定质量的方法。因此，首先要明确检验医学的概念，明确检验医师的编制和职责。
第二个问题是检验部门设置太混乱。任何地方都可设检验科，现在甚至有些药店都在做化验，各种小的检测仪器很多，结果查出来全是糖尿病、骨质疏松。这不管不得了。性病实验室就是一个最大的教训，开个门诊就可以做性病检验，据说拿水做样品都查出艾滋病阳性。没有对实验室资格等的认可，造成化验遍地开花，这种情况，不赶快抓不行。
第三个问题，在目前医疗机构经费补偿机制不完善的情况下，厂家、医院、检验科都希望搞成套化验。据说有一个厂家想把目前12项的肿瘤标志物变成一个成套化验，化验一次什么肿瘤标志物都查。这样不仅费用高了，还会出现一个新的问题。因为12项肿瘤标志物是平行实验。在平行实验中，一个实验假阳性为5％，两个假阳性必定大于5％。12个假阳性一加，10万个人可能查出相当数量的假阳性。这社会负担得起吗？另外一个例子是血常规，感冒主要查白细胞、白总分布两项就可以了，现在一查就是23项。这个问题要从根源上抓。我们工作的出发点是为病人服务，一看病就做大量化验，病人受不了这样的高消费。
加强临床实验室建设
卫生部临床检验中心副主任 申子瑜
医疗机构要以较少的投入为患者提供必要的优质的医疗服务，对检验实验室而言，就是要以最小的耗费为患者提供及时、准确、可靠的检验报告。如何建立统一实验室管理规范，加强实验室质量管理，提高临床检验项目的合理性、检验结果的准确性及稳定性，是我国医院管理和检验界面临的重大课题。
明确临床实验室概念，建立质量保证体系。临床实验室不仅指医院检验科，还应当包括医院内向临床医生出具检验报告的其他实验室，以及妇幼保健院、采供血机构、防疫站等单位内部为诊断、治疗、预防人类疾病或人体健康检查而出具检验报告的实验室。因此，临床实验室的质量保证体系不仅针对医院检验科，还应包括所有实验室。部分临床实验室由于对质量保证体系不够了解，致使质量保证最基本的要求如室间质量评价、室内质量控制、仪器校准等得不到保证。据了解，就药物浓度检测而言，卫生部临床检验中心早在1992年就制订了质量控制和评价标准，但全国开展此项目的500家以上实验室中，目前只有不足50家参加室间质量评价活动，不到总数的1／10。类似这样的情况必须改变。
临床实验室质量保证措施亟待加强。近年来我国临床实验室的硬件环境有了较大改善，检验人员的技术能力也有一定提高，但实验室内部的质量管理却远远落后于发达国家。医院领导不应简单地将临床实验室看作辅助科室，要重视检验学科的建设，特别是软件建设；实验室主任的兴奋点也要从硬件建设转向质量管理。简单地以经济效益作为评价实验室的指标，只重视经济效益而忽视检验质量，势必造成临床漏诊、误诊，给国家和患者带来损失。
发展社会化服务的独立实验室。事实证明，提供社会化服务的独立实验室在节省卫生资源、补充医院实验项目、开展高新技术、保证检验质量、提供快捷服务等方面发挥了积极作用，得到社会、医院和患者的共同认可。我国卫生行政管理部门一直鼓励并提倡开展社会化的临床检验服务。随着国家医疗体制改革的深入，医疗机构在进行成本核算的同时，必然将部分无法开展或者检测数量较少的标本委托独立实验室检测。这种形式尤其对社区医院有益。
适应检验医学的快速发展
江苏镇江医学院副院长教授 顾可梁
实验诊断是诊断学中迅速发展的重要组成部分，是基础医学与实验室紧密联系的应用科学。实验诊断已从本世纪初以物理检查为主、辅以少量化学与显微镜检查，发展为运用高新科技手段、具有其独特的理论体系与人才培养体系的学科。由于科学技术的飞速发展及各学科间的相互影响、交叉、渗透，临床实验医学涌现出许多亚学科，如临床生化检验、临床免疫学检验、临床血液学检验，等等。近三十年来实验诊断发展最显著的标志是检测方法的自动化程度不断提高，生化分析、免疫分析已全部实现自动化。同时，试剂质量不断提高，成本逐步下降，室内与室间质量控制不断完善，实验室的工作效率和检测结果的准确度、精密度都有极大提高。
实验室如何密切地与临床联系是值得重视的问题，临床医师应主动参与实验室的部分工作。尤其要了解开展新项目的临床意义，有哪些局限性及干扰，收集标本应注意哪些问题等。如痰中找结核菌，医生不指导病人深咳留取真正的痰，是不能提高阳性率的。实验室技术人员也应定期深入临床，参加疑难、危重病人的查房、死亡病例讨论等，以便及时发现差错并予以改进，征求临床医师意见，积极开展新项目。
由于医疗保健制度的改革及人们自我保护意识的增强，实验室管理必须纳入法制化轨道。在进行室间质量评价的同时，必须切实加强室内质控，所有检测项目都必须有质控措施、操作规程，注意医疗文件的书写与保存。近年来国内一些大医院的临床专业科室相继建立了各种专科实验室，在对各种疾病的研究中取得不少进展。目前急迫的问题是如何统一管理，特别是质量管理，以确保各实验室都能进行室内质量管理及定期进行室间质评，避免实验室的资源浪费及同一医院内同一项目多个实验室同时检测的混乱局面。
把检验数据变为有效信息
北京大学人民医院检验科主任教授 张正
我们国家临床实验室应该实行双轨制，即技师系列和医师系列，职责应该明确，技师是做技术工作，保证技术质量，不出错误。检验医师最重要的职责是把检验数据转化成有效的医疗信息。
如何把检验数据变成有效信息？我们已经注意到这个问题，多年来，我们医院都是由著名内科专家兼任检验科主任，就是为了把检验与临床结合在一起，而且规定不能由检验技师解释数据，有事找主任。但是一个主任精力有限，要形成一支队伍。现在专业多了，有临检、生化、免疫、微生物、分子生物学，靠一个主任把五个专业解释清楚不可能，需要有一批人、一支队伍。检验医师要深入在各个专业，明白检验数据的临床意义，如何才能得到正常结果，结果有无价值等等。检验医师应该参加临床查房，我兼管病原微生物，又是呼吸科的客座教授，连续十年每周至少一次查房，通过查房可以了解化验结果临床是否满意，有无问题等。尤其是重症患者，我都参与，现场商议病人的问题，提出意见和建议。如有一妇产科病人有溃疡，但就是找不到病原微生物，我们提出有无L菌感染，妇产科再取样本，检验科重做培养，结果这病人就是L菌感染。像这类问题，不可能要求妇产科大夫对病原微生物了解到很深的程度，这就需要检验科医师共同处理。作为检验医师参与查房，可与临床医生一起商量如何处理病人。检验科医师的设置不是为解决几个人的职称，而是工作的要求。检验医
师要把检验数据变成有效的、医生可用的信息。
在德国，检验医师必须懂医学，同时精通检验专业，因此受到尊敬。在日本，每个教学医院实验室有一个教授。我国的体制不一样，检验医师一定要设岗，明确岗位职责，这很重要。检验医师一定要负起医生的责任，不可以混同于一个普通技术员。
设置岗位 明确职责
重庆医科大学医学检验系主任教授 涂植光
检验医师岗位的设置是一个长期提出、没有解决、到现在影响检验科发展的问题。检验本科生毕业后存在培养部门与使用部门脱节的问题。现在临床上缺乏这样一批人，能够把检验数据有效地转化为有用的临床信息。因为临床医生每个人专业不同，他对检验结果知道得不一定全面，有时一个项目结果异常不一定是临床病理有变化，因为不同的方法和临床用药都会影响检验结果。很多临床医生没有这方面的知识。这部分工作由谁来做？从检验医师的岗位设置来看，是由检验医师来做，而且检验系的课程体系设置也是往这方面培养，学生在校期间，体检诊断、物理诊断、影像诊断，以及内、外、妇、儿科等都要学，在生产实习阶段，还专门有3个月的内科实习。问题是到目前为止，全国将近有30个学校有检验专业的本科生，平均每校30人，全国有近1万人，但是医院内的岗位设置上没有检验医师这个岗位，引出的问题是他们到检验科后，就不可能向检验医师发展。教育部门按检验医师模式培养，但用人单不按这个方式使用，这是很大的资源浪费，而且影响这批人的积极性。从检验医学的发展来看，没有检验医师的设置也不合理，对检验医学的发展将是一个很大的制约。因为很多疾病要靠检验医师参与诊断。如乙型肝炎的分型，如果没有检验专业人员的参与，不可能确定下来；败血症的诊断也离不开检验，用药也需要血培养的结果。医学发展到今天已进入分子水平，检验医学的地位正逐步被人们所认识。在这一大背景下，希望尽快解决检验医师岗位设置的问题。
制定基本检验项目 规范实验室管理
华中科技大学同济医学院附属协和医院检验科主任教授 吴健民
实行医疗保险以后，检验并不是一个缺口，可以随便做化验赚钱。需要制定出基本检验项目，要按疾病的需要来做化验项目，超出范围就不给报销。如肝脏疾病做哪些化验，肾脏疾病、呼吸道疾病有哪些化验，目前国内还没有标准。这个问题应该提到议事日程上来。可以请一批临床医生和检验科的医师们一起来讨论，把医保的基本检验项目确定下来，就如基本用药一样。但是血常规问题比较大。因为近年引进的三分类、五分类血细胞计数仪器很多，一个血样进去，20几个项目就读出来了，无法选择其中的某一项或几项，成本就比较高。肝功能可以控制做6项、8项、10项，因此医生、病人可以挑选。但是现在很多实验室一做就是“生化20项”，收费比较高，病人意见比较大。这个问题的解决要与医保部门联合起来，定一些基本规则，解决应该做哪些化验检查、查出阳性后再做什么检查，重要项目一定要保证。美国就有基本化验项目编码，不在编码项目内的化验，很难报销。编码项目两年修改一次，这项工作要由卫生行政部门来做。
加强实验室管理迫在眉睫。现在实验室管理太乱，少数实验室处于无人管理态。实验室是否具备条件、具备资格，允许开展哪些项目，无人去认可，某些人甚至可以随意修改化验报告结果。因此，必须尽快出台《临床实验室管理办法》，否则没有法制，没有管理。据武汉市卫生局介绍，武汉私人性病诊所太多，性病广告泛滥，病人去看病，检查结果常常为阳性，这不抓怎么行？药房做化验，有些人员未经专业训，碰到传染病，如肝炎、性病、艾滋病怎么办？样本如何处理？有无消毒设施？由于没有专人管理，样本倒入垃圾桶中，污染了环境怎么办？这些问题都很严重。所以实验室的法制管理要赶快搞，《临床实验室管理办法》需尽快出台。
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